Приложение № 2
к приказу Минсельхоза России
от 3 мая 2017 г. № 212
(в ред. Приказа Минсельхоза России
от 26.02.2020 № 88)
ФОРМА
В орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области ветеринарии

(наименование органа)
От  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес регистрации по месту жительства,

номер телефона, адрес электронной почты 
(при наличии),

реквизиты документа, удостоверяющего 
личность заявителя)
Заявление
об аттестации специалистов в области ветеринарии
Прошу аттестовать меня в качестве специалиста в области ветеринарии для оформления ветеринарных сопроводительных документов на товары из перечня, утвержденного приказом Минсельхоза России от 15 апреля 2019 г. № 194 «Об утверждении Перечня подконтрольных товаров, на которые могут проводить оформление ветеринарных сопроводительных документов аттестованные специалисты в области ветеринарии, не являющиеся уполномоченными лицами органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации».
Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в области персональных данных *.
Сведения о наличии ветеринарного образования:

(реквизиты документа о ветеринарном образовании)
Сведения о стаже работы в области ветеринарии:

(реквизиты документа)
Сведения об отсутствии непогашенной или неснятой судимости за умышленные преступления  

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
Дата «		»		г.	

Подпись заявителя		/Ф.И.О. заявителя ______________________ /